¿Cómo completar el formulario de solicitud de determinación de lesiones laborales?

Formato del Formulario de Solicitud de Reconocimiento de Accidentes de Trabajo

No.:

Formulario de Solicitud de Reconocimiento de Accidentes de Trabajo (el siguiente es el contenido a completar)

Solicitante (unidad): XXXXX empresa (sello de la empresa) o XX (individual)

Empleado lesionado: XXX

La relación entre el solicitante y el empleado lesionado: relación laboral

Dirección de Solicitud: Piso XX, No. XX, Carretera XX, Calle XXX

Código postal: 55XXX

Número de contacto: 13XXXXXXXX

Fecha de cumplimentación del formulario: X mes Día XX, 20XX

Notas sobre la cumplimentación del formulario:

1 Rellenar el formulario con bolígrafo o. Rotulador, con fuentes limpias y claras.

2. Si el solicitante es un empleador o un sindicato, se estampará el sello oficial en el nombre.

3. Los empleados de instituciones públicas deben completar la categoría de ocupación y los empleados de empresas deben completar la categoría de trabajo (o tipo de trabajo).

4. Rellene la parte concreta de la lesión en la columna de parte lesionada.

5. En la columna de tiempo de diagnóstico, para enfermedades profesionales, llenar la hora de diagnóstico de la enfermedad profesional; para lesiones o muertes, llenar la hora de diagnóstico inicial.

6. El nombre de la enfermedad profesional se completará según el certificado de diagnóstico de enfermedad profesional o el certificado de valoración de diagnóstico de enfermedad profesional, y el tiempo de exposición a los riesgos de enfermedades profesionales se completará según la realidad. tiempo de exposición. Si no es una enfermedad profesional no lo rellenes.

7. Una breve descripción de la lesión debe incluir la hora y el lugar del accidente, el trabajo realizado en ese momento, la causa de la lesión y la ubicación y extensión de la lesión.

Los pacientes con enfermedades profesionales deben anotar claramente qué operaciones peligrosas realizan, en qué unidad, la hora de inicio y finalización y los resultados del diagnóstico.

Se deben proporcionar materiales de apoyo relevantes en las siguientes situaciones:

(1) Si sufre una lesión violenta debido al desempeño de sus tareas laborales, presente una sentencia u otro certificado válido del agencia de seguridad pública o tribunal popular;

(2) Si se presenta una determinación de lesión relacionada con el trabajo debido a un siniestro causado por un accidente automovilístico, una carta de determinación de responsabilidad u otro certificado válido de la seguridad pública y se presentarán los departamentos de gestión de tráfico y otros;

(3) Si está ausente por trabajo Durante este período, si se lesiona debido al trabajo, debe presentar un certificado del departamento de seguridad pública u otros certificados. si ocurre un accidente y se desconoce su paradero, deberá presentar una conclusión de muerte por causa de trabajo al Tribunal Popular;

(4) Durante el horario laboral y durante el horario laboral Si alguien muere por una enfermedad repentina o; muere después de un rescate ineficaz dentro de las 48 horas, se deberá presentar el certificado de rescate y defunción de la institución médica;

(5) La lesión ocurrió durante las actividades de rescate y socorro en casos de desastre para salvaguardar los intereses nacionales y los intereses públicos. las disposiciones de las leyes y reglamentos, se debe presentar un certificado válido;

(6) Para los militares desmovilizados o desmovilizados que han quedado discapacitados debido a lesiones de guerra o relacionadas con el servicio, y si la lesión anterior reaparece, presentar un "Certificado de soldado revolucionario discapacitado" y un certificado de diagnóstico de una institución médica por la recurrencia de una lesión anterior;

Si no se pueden proporcionar los materiales de certificación pertinentes debido a circunstancias especiales, la situación debe explicarse por escrito.

8. La columna de opinión del empleado lesionado o familiar debe indicar si está de acuerdo en solicitar el reconocimiento de lesiones relacionadas con el trabajo y si la información anterior es cierta.

9. En la columna de opinión del empleador, el empleador deberá firmar si está de acuerdo en solicitar la indemnización por accidente de trabajo, si los datos ingresados ​​son verdaderos, y el representante legal deberá firmar y sellar el sello oficial de el empleador.

10. Las columnas de revisión de materiales y opiniones de aceptación del departamento administrativo de trabajo y seguridad social deben completar el estado de los materiales complementarios y las opiniones sobre si se acepta la solicitud.