¿Alguien sabe la diferencia entre el seguro médico distrital y el seguro médico municipal en Nanning? ¿Cómo se divide?

1. Beneficios del seguro médico básico

(1) Fuentes de fondos de la cuenta personal

1 Primas del seguro médico básico pagadas por los empleados, todas. El 2% de mi salario total se acreditará en mi cuenta personal.

2. El 8% del salario total de las primas del seguro médico básico pagadas por el empleador (6% en 2002) se incluirá en la cuenta personal de acuerdo con la normativa. El método de retiro específico es del 0,5% para aquellos. 45 años y menos; 1% a 59 años; 1,5% a 60 años y más.

(2) Fuente global de fondos

Excepto una parte de las primas del seguro médico básico pagadas por el empleador que se incluye en cuentas personales de acuerdo con la normativa, el resto va a el fondo mancomunado del seguro médico básico.

(3) Alcance del pago de la cuenta personal

Las cuentas personales se utilizan principalmente para pagar gastos médicos ambulatorios que cumplen con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico y artículos de diagnóstico y tratamiento para pagar los gastos médicos; gastos que deben pagar las personas durante la hospitalización; gastos para exámenes y tratamientos especiales, así como gastos médicos ambulatorios para algunos pacientes con enfermedades crónicas.

(4) Alcance de pago del fondo global

1. Pago de gastos médicos de hospitalización: Gastos médicos que cumplen con las disposiciones del seguro médico básico durante la hospitalización: por encima del estándar de pago mínimo. y por debajo del límite máximo de pago Será pagado por el fondo general en un método de acumulación paso a paso, y los individuos también pagarán una cierta proporción:

Proporción de pago del fondo general % Proporción de pago individual %

Gastos médicos de hospitalización Jubilación en el trabajo Jubilación en el trabajo

El pago mínimo es de 5.000 yuanes o más 70752015.

5000-10000 yuanes 75801510

65,438+00,000 yuanes hasta el límite máximo de 808,565,438+005

2 Fondo coordinado dentro de un año El pago máximo. El límite es cuatro veces el salario anual del empleado. Los gastos médicos que excedan el límite máximo no serán pagados por el fondo unificado. El asegurado paga en efectivo y lo liquida mediante un seguro médico comercial.

Dos. Disposiciones Provisionales sobre Subsidio Médico para Funcionarios Públicos Nacionales

Alcance del Subsidio

1. Catálogo de gastos médicos y medicamentos que cumplen con los estándares de los artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico y de las instalaciones de servicios médicos. .

2. Gastos médicos que superen el límite máximo pagado por la caja del seguro médico básico.

3. Las personas deben pagar gastos médicos de bolsillo por encima de una determinada cantidad dentro del alcance de pago del seguro médico básico.

4. El personal asistencial gozará de los gastos médicos de asistencia médica de conformidad con la reglamentación.

5. Lesiones laborales (lesiones laborales) y gastos médicos de maternidad elegibles para subsidios médicos de funcionarios públicos.

(2) Subsidio médico ambulatorio

Gastos médicos únicos que cumplan con lo establecido en el seguro médico básico:

Subsidio del 55% para personal por cuenta ajena (el total Los gastos médicos ambulatorios en un año superan los 1.600 yuanes).

Subsidio del 65% para jubilados (el total de gastos médicos ambulatorios en un año supera los 1.800 yuanes).

Subsidio del 90% para el personal médico (los gastos médicos ambulatorios totales superan los 2.000 yuanes en un año).

(3) Subsidio de hospitalización

1. Subsidio de tarifa de cama de hospital: por la parte que exceda la tarifa de cama del seguro médico básico de 15 yuanes, se otorgará un subsidio diario de 10 yuanes. personal de trabajo y 15 yuanes para los jubilados y 25 yuanes para el personal médico.

2. Los medicamentos de Clase B, los materiales de Clase B, los artículos de diagnóstico y tratamiento de Clase B y los gastos de bolsillo personales acumulados incurridos dentro del año posterior a la hospitalización están por encima del estándar de pago mínimo de la compañía de seguro médico básico. -Fondo de ordenación y por debajo del límite máximo de pago. El costo se subsidia de la siguiente manera: 85% para los empleados, 90% para los jubilados, 95% para el personal médico y 100% para los beneficiarios de atención médica.

3. El estándar de subsidio para medicamentos no incluidos en el catálogo de medicamentos del seguro médico básico cuando se utilizan en rescate crítico es: 50% para empleados, 60% para jubilados y 90% para personal médico. Este método de subsidio requiere que los médicos completen un formulario de solicitud, lo envíen al centro de seguro médico para su aprobación y luego lo paguen en efectivo. La factura de hospitalización y el formulario de consentimiento de la solicitud se envían al centro de seguro médico para su reembolso de acuerdo con las regulaciones.

3. Tratamiento médico para algunos pacientes con enfermedades crónicas en clínicas ambulatorias

1. Las enfermedades crónicas enumeradas en clínicas ambulatorias incluyen enfermedad coronaria, diabetes, diversos tumores malignos, enfisema obstructivo crónico, hipertensión, enfermedad de Parkinson, cirrosis descompensada, uremia, insuficiencia cardíaca crónica, tratamiento inmunomodulador antirrechazo tras trasplante de órganos.

2. Cada asegurado puede declarar hasta 3 enfermedades.

3. Las enfermedades crónicas ambulatorias solo pueden estar cubiertas por la lista de medicamentos del seguro médico dentro del ámbito de las enfermedades crónicas.

4. Antes de ingresar al subsidio por enfermedades crónicas, las personas deben pagar de su bolsillo los gastos de medicamentos por debajo del estándar, que es el 8% del salario anual promedio del empleado, y los gastos de medicamentos restantes serán pagados por el fondo global en proporción.

IV. Ratio de pago por artículos de examen especial y tratamiento especial

1. Después de que un individuo paga el 40% del costo del examen especial y tratamiento especial, los gastos restantes. se basará en las disposiciones del seguro médico básico. El pago proporcional, la parte del pago personal se subsidiará de acuerdo con la proporción y el límite del subsidio del funcionario.

2. Por la utilización de materiales importados, el 50% del coste será pagado por el particular en efectivo, y los restantes gastos serán subvencionados en la forma especificada en el artículo 1.

Verbo (abreviatura de verbo) Tratamiento médico para empleados de agencias estatales centrales e instituciones públicas directamente afiliadas con residencia permanente que resultan lesionados en el trabajo.

De acuerdo con el espíritu de Guilaoshe (2002) Documento de Seguro Médico No. 9:

1. Los empleados de agencias e instituciones del gobierno central que sean elegibles para recibir subsidios médicos para funcionarios públicos nacionales serán se les proporciona tratamiento médico para lesiones relacionadas con el trabajo según sea necesario. Los gastos se reembolsan con cargo a los fondos estatales de subsidio médico para empleados.

2. Si un empleado de una institución directamente dependiente del Distrito Central se lesiona en el trabajo, debe informarlo a la oficina de seguro médico del departamento de trabajo del distrito por teléfono dentro de las 48 horas siguientes y completarlo. el formulario dentro de los 15 días (trabajadores de la unidad directamente afiliada al distrito central). El formulario de parte de accidente por lesión (pública) se realiza por triplicado. Los empleados que sean identificados como lesiones relacionadas con el trabajo por la administración del trabajo y seguridad social de la región autónoma disfrutarán. Tratamiento médico de lesiones relacionadas con el trabajo de acuerdo con las regulaciones.

3. El empleador y los empleados lesionados en el trabajo deberán proporcionar los siguientes certificados

Formulario de informe de accidente de trabajo (público), designado. certificado de diagnóstico hospitalario o certificado de diagnóstico de enfermedad ocupacional, registros de investigación relevantes y materiales de evidencia circunstancial, en caso de un accidente de tránsito, proporcione la carta de responsabilidad de manejo de accidentes y otros materiales al departamento de policía de tránsito

4. de agencias del gobierno central e instituciones públicas directamente afiliadas en Hong Kong se lesionan debido al trabajo (lesiones relacionadas con el trabajo), los hospitales designados son ahora el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangxi (incluido el Segundo Hospital Afiliado, a saber, el Hospital Oeste). Hospital de Trabajadores de Guangxi y Segundo Hospital Popular de Nanning. Los pacientes gravemente heridos pueden ser rescatados en hospitales cercanos y luego trasladados a hospitales designados para recibir tratamiento adicional una vez que se estabilicen sus lesiones.

5. Los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico para empleados urbanos de la región autónoma, el alcance de las instalaciones de servicios médicos y los estándares de pago, y la lista de medicamentos del seguro médico básico de la provincia de Guangxi durante el período de rescate, el alcance de la medicación puede ser adecuado. relajado, pero debe ser aprobado por la Caja de Seguridad Social de la comunidad autónoma.

6 Los gastos de hospitalización que cumplan con las disposiciones pertinentes del seguro médico básico durante el tratamiento de accidentes de trabajo serán reembolsados ​​íntegramente. subsidio médico para funcionarios públicos.

7. Los gastos ambulatorios y de hospitalización durante el período de lesiones relacionadas con el trabajo serán pagados por adelantado por la unidad, y luego presentará la lesión laboral. formulario de aprobación, certificado de seguro médico, certificado de hospitalización, lista de gastos médicos, etc. a la Oficina de Seguridad Social de la Región Autónoma para su revisión y reembolso

6. 1. La tarjeta IC del seguro médico personal registra los archivos del seguro médico del asegurado, los fondos y el uso de la cuenta personal, y es conservada y utilizada por el individuo.

2. individual No se permite retiro de efectivo en Internet

3. Cuando la tarjeta IC se pierde o se daña, debe informar la pérdida al centro de seguro médico del distrito con su tarjeta de identificación personal. Si el informe falla, puede llamar al centro de seguros médicos del distrito para informar la pérdida con anticipación para evitar pérdidas innecesarias. El número de teléfono del informe de pérdidas es 2853836

Seguro médico municipal

1. de atención médica ambulatoria

1. El alcance específico del proyecto es: radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, tratamiento de diálisis urémica y tratamiento anti-rechazo después del trasplante de órganos.

2. cumplir partidas específicas, el médico deberá presentar una solicitud por escrito para cada visita, y los gastos ocasionados después de los trámites de aprobación correrán a cargo del empleado (65.438+05% los jubilados corren personalmente, y el resto se paga); por el fondo general

3. Las personas aseguradas mayores de 50 años que padecen enfermedades crónicas graves en el departamento de pacientes ambulatorios dentro de los 30 días han acumulado un seguro médico si el costo de los medicamentos excede los 500 yuanes, el formulario de reembolso de gastos de medicamentos. Se presentará en la Caja Municipal de Seguros Médicos junto con la factura de medicamentos ambulatorios y la historia clínica, y el reembolso se realizará según reglamentación.

2. Gestión y pago de exámenes especiales y tratamientos especiales

1. Para los proyectos de exámenes y tratamientos especiales aprobados previa solicitud, los empleados actuales pagarán el 30%;

2. Si los pacientes hospitalizados requieren órganos artificiales importados debido a su condición y están aprobados para su uso, los costos del material interno serán pagados por el individuo primero en efectivo, y luego serán reembolsados ​​de acuerdo con las regulaciones. en el Centro Municipal de Seguros Médicos con otra información relevante.

3. Beneficios de pago de ayuda médica mutua

1. Si el pago de los empleados que participan en la ayuda médica mutua excede el límite máximo del fondo común, se pagarán los gastos médicos excedentes. en efectivo, y el titular deberá pagar con cargo al Fondo Mutuo Médico.

2. El monto máximo pagado por el fondo común general es cuatro veces el salario total promedio de los empleados en el año anterior.

3. Los gastos de hospitalización están dentro de 9 veces (inclusive) del salario promedio de los empleados en el primer semestre del año en el área coordinada, el 70% es pagado por asistencia médica mutua y el 30% es pagado por el individuo más de 9 veces pero no más de 13 veces (inclusive) el salario promedio Por el 80% del salario promedio (13 veces), el individuo paga el 20% por el 90% del salario promedio de más de 13 veces; 15 veces, el individuo paga el 10%.

Los elementos de diagnóstico y tratamiento que no están cubiertos por el seguro médico básico se dividen en las siguientes categorías.

1. Categorías de artículos de servicio

1. Tarifas de inscripción, tarifas de consultas extrahospitalarias, tarifas de exámenes y tratamientos acelerados, pase de lista recargos por cirugía y servicios médicos especiales prestados por enfermeras autocontratadas.

2.Cirugías plásticas y de belleza diversas, musculación y belleza no funcional.

3. Varios proyectos de pérdida de peso, aumento de peso y aumento de altura.

4. Honorarios diversos de exámenes de salud y evaluaciones médicas.

2. Equipos de diagnóstico y material médico.

1. Utilizar tomografía por emisión de electrones (PET) y tratamiento con láser excimer oftálmico.

2. Gafas, dentaduras postizas, ojos y audífonos.

3. Diversos instrumentos de cuidado personal de la salud, masajes, exámenes y tratamientos.

Tres. Artículos de tratamiento

1. Fuentes de órganos o fuentes de tejidos para diversos trasplantes de órganos o tejidos.

2. Trasplante de órganos o tejidos distintos del riñón, pericardio, córnea, piel, vasos sanguíneos, hueso y médula ósea.

3. Cirugía de corrección de la miopía.

4. Qigong, musicoterapia, terapia del espectro, terapia con láser y terapia cuántica de luz.

5. Elementos de diagnóstico y tratamiento para diversos costos de infertilidad (embarazo), disfunción sexual y exámenes y tratamientos de ETS.

Cuatro. Artículos de servicios de vida

1. Costos de transporte para tratamiento médico, derivación y primeros auxilios.

2. Honorarios de aire acondicionado hospitalario, honorarios de acompañamiento y honorarios de enfermería.

3. Servicios especiales caros.

verbo (abreviatura de verbo) otras personas

1. Gastos médicos incurridos cuando no son diagnosticados y tratados en instituciones médicas designadas (excepto rescate).

2. Gastos de tratamiento médico en otros lugares sin aprobación de los departamentos pertinentes.

3. Gastos médicos incurridos en el extranjero y en Hong Kong, Macao y Taiwán.

4. Gastos médicos de maternidad de las empleadas (reembolsados ​​por separado según las políticas relacionadas con la maternidad).

5. Gastos ocasionados con motivo del trabajo (accidentes de trabajo) (reembolso aparte según normativa aplicable en materia de accidentes de trabajo).

6. Gastos médicos incurridos por accidentes de tráfico, accidentes médicos, suicidio, automutilaciones, alcoholismo, peleas, etc.

7. Limpieza dental, extracción de dientes y montaje de prótesis de ojos y extremidades.

8. Coste de los medicamentos distintos del "Catálogo de medicamentos del seguro médico básico de la Región Autónoma Zhuang de Guangxi".

9. Medicamentos de fabricación hospitalaria, artículos personalizados y artículos nuevos de examen y tratamiento que no hayan sido aprobados por los departamentos de salud, supervisión y administración de medicamentos, departamentos de precios y oficina distrital de seguridad social.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.