La historia del desarrollo del sistema de seguro médico de China
(1) La situación actual del desarrollo médico y sanitario de China
Desde la fundación de la República Popular China, China ha gastado muchos recursos humanos, materiales y financieros en el desarrollo del sistema de seguridad social urbano. Después de más de 50 años de desarrollo, el sistema de seguridad social urbano de mi país ha mejorado básicamente, pero todavía hay muchas deficiencias, especialmente en el campo de la atención médica y de salud, y la gente todavía está bajo una gran presión. Por ejemplo, en los datos de cálculo del gasto sanitario total nacional, el gasto sanitario total nacional representa sólo alrededor del 5% del PIB, y la proporción del gasto sanitario personal en el gasto sanitario total nacional también se ha mantenido alta.
La carga que pesa sobre el gasto nacional en salud es clara. Dado que el gobierno chino ha otorgado máxima prioridad a la atención médica y de salud urbana y que la atención médica y de salud rural de China acaba de comenzar en los últimos años, el gasto nacional total en salud y la proporción del gasto en salud se consideran como gasto total aproximado en salud urbana y la proporción de los gastos de salud es factible.
(2) Defectos del sistema de seguro médico urbano de China
1. La introducción de un sistema de acumulación de cuentas personales en el sistema de seguro médico es incompatible con los principios básicos del diseño del sistema de seguro médico. . En primer lugar, el principio básico del seguro médico es la economía social. El establecimiento de cuentas personales obviamente ha reducido la función de ayuda mutua del seguro médico. En segundo lugar, la demanda de servicios médicos y de salud personales es aleatoria y es imposible acumular primero y luego consumir; la introducción del sistema de acumulación no se ajusta a la ley de la demanda médica. A juzgar por la experiencia internacional, excepto Singapur, ningún país del mundo ha incluido cuentas personales en el sistema de seguro médico (seguridad). Además, las funciones de las cuentas personales de Singapur están lejos del diseño institucional de China. Los fondos acumulados en las cuentas personales de Singapur se utilizan principalmente para gastos personales durante la hospitalización; sin embargo, en China, las cuentas personales deben pagar las tarifas habituales de los pacientes ambulatorios, lo que esencialmente requiere que los individuos resuelvan los problemas básicos del servicio médico por sí mismos; Este diseño de sistema de "coordinar las enfermedades graves y pagar las enfermedades menores por su cuenta" va en contra de la ley médica de "prevención primero"
2 Sólo la población objetivo del actual sistema de seguro médico urbano. Incluye a personas empleadas y jubilados elegibles, excluyendo a la gran mayoría de los niños, una proporción significativa de las personas mayores y otras personas desempleadas. [1] Este tipo de diseño de sistema conducirá a los siguientes resultados: Primero, es difícil garantizar institucionalmente las necesidades médicas de los grupos antes mencionados y resolver los riesgos médicos que enfrentan los individuos y las familias, lo que trae consecuencias económicas y sociales negativas. . En segundo lugar, cuando algunas personas tienen seguro médico y otras no, las personas fuera del sistema inevitablemente erosionarán los recursos médicos dentro del sistema de diversas maneras.
3. El diseño del actual sistema de seguro médico y las medidas de apoyo relacionadas no han resuelto el problema de las restricciones de comportamiento de los proveedores de servicios médicos, lo que deja el costo de los servicios médicos aún fuera de control. [2] En este caso, mantener el saldo del fondo se convierte en un problema para el propio seguro médico. En la práctica, el enfoque principal es enfatizar que los beneficios que disfrutan los asegurados están estrechamente relacionados con las primas. Si no se pueden pagar las primas o incluso no se paga a tiempo, no se podrán disfrutar de los beneficios de seguridad pertinentes. A largo plazo, Medicare ha evolucionado efectivamente hasta convertirse en un "club de gente rica" que es voluntario y al que sólo se puede unirse si se puede pagarlo. Sin la capacidad de controlar el comportamiento del proveedor, el sistema traslada el foco del control al paciente e impone amplias restricciones financieras a los pacientes a través de líneas de deducibles, líneas de límite y diversas formas de disposiciones de pago individuales para permitir el acceso al sistema. recibir la protección que merecen.
4. El nivel actual de agrupación de seguros médicos es demasiado bajo para asumir riesgos a gran escala. También existen diferencias en los estándares de protección entre los diferentes tipos de personas que participan en el seguro médico, lo que afecta la equidad del sistema.
La existencia de los problemas anteriores ha afectado la sostenibilidad y el efecto real del propio sistema de seguro médico urbano, haciendo muy difícil continuar implementándolo. Precisamente debido a las fallas mencionadas anteriormente en el sistema de seguro médico urbano de mi país, es aún más necesario desarrollar plenamente el seguro médico comercial en el mercado de seguros para que pueda convertirse en un poderoso pilar del nivel de seguridad médica de la gente.
II. Estado de desarrollo actual y problemas del seguro médico comercial en mi país
(1) Estado de desarrollo actual del seguro médico comercial en mi país
La macro El entorno es inmaduro y las leyes nacionales de seguros, los sistemas y políticas de seguros imperfectos, la conciencia insuficiente de los ciudadanos sobre los seguros y los tipos de seguros actuales no pueden satisfacer las necesidades de protección médica multinivel, y la mayoría de ellos existen como seguros adicionales. por el desarrollo del seguro médico comercial y su potencial de desarrollo.
El seguro médico comercial tiene una historia de más de 200 años antes que el seguro médico social y ha formado un mecanismo de gestión relativamente completo y métodos de gestión flexibles y diversos. Es responsable de sus propias pérdidas y ganancias, persigue la estimulación de intereses, tiene las limitaciones inherentes de operaciones estandarizadas y sistemas de aprobación y métodos de supervisión estrictos, puede satisfacer muchos aspectos, especialmente necesidades de seguridad médica de alto nivel, y tiene una fuerte resistencia al riesgo. En condiciones de economía de mercado, el seguro médico comercial puede aprovechar al máximo sus ventajas. Es más maduro y avanzado que otros métodos de seguro médico complementario. [3] La “Decisión sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos” del Consejo de Estado también establece que “los gastos médicos que excedan el límite máximo de pago pueden liquidarse mediante un seguro médico comercial. Se puede ver que el seguro médico básico se ha vuelto comercial”. el seguro médico deja margen para el desarrollo.
Con la mejora continua del nivel de vida de las personas y la profundización de la reforma del sistema de seguro médico social, la demanda de seguro médico comercial sigue aumentando. Según las encuestas, el seguro médico es uno de los principales productos de seguro de vida que la gente pretende adquirir.
Según las estadísticas de 2006 de la Comisión Reguladora de Seguros de China, los ingresos totales por primas en 2006 fueron de 564.654.3844 millones de yuanes, de los cuales los ingresos por primas de seguros de salud fueron de 37.690 millones de yuanes, lo que representa el 6,68% del ingreso total por primas. Según las estadísticas de ingresos por primas de seguro médico en 30 provincias y 6 ciudades importantes de todo el país, las cinco primeras son Beijing con 4.357 millones de yuanes, Guangdong con 3.287 millones de yuanes, Jiangsu con 3.203 millones de yuanes, Shanghai con 3.65438+0.090 millones de yuanes y Shandong con 2,65438+0,41 yuanes 0 mil millones, lo que demuestra que en lugares como Beijing y Shanghai, la sociedad tiene razón.
(2) Problemas en el desarrollo del seguro médico comercial
Aunque el seguro médico comercial de mi país se ha desarrollado rápidamente en los últimos años, todavía existen muchas limitaciones en comparación con los requisitos para mejorar el sistema de seguridad social urbano cuestiones de su desarrollo.
1. El espacio de desarrollo del seguro médico comercial es restringido. En la actualidad, el seguro médico social disfruta de muchas políticas preferenciales y se le da prioridad en el desarrollo, y su expansión comercial reducirá el espacio del seguro médico comercial. Muchos departamentos gubernamentales locales dependen del poder administrativo para implementar seguros médicos complementarios, lo que socava las reglas económicas del mercado y socava la confianza de los inversores y operadores de seguros comerciales.
2. La incontrolabilidad de la compensación de gastos médicos. En primer lugar, el actual sistema de servicios médicos y de salud es único y carece de competencia efectiva. Al mismo tiempo, impulsada por los intereses de las instituciones médicas, la falta de una supervisión eficaz ha contribuido al desperdicio de recursos médicos y ha aumentado la carga para los pacientes y las compañías de seguros. En segundo lugar, las compañías de seguros no pueden controlar los gastos médicos y, por tanto, no pueden garantizar la racionalidad y necesidad de los servicios médicos. Por tanto, el fraude médico y el riesgo moral son inevitables. En tercer lugar, existe un mayor riesgo de selección adversa entre los asegurados, y no es raro contratar un seguro estando enfermo, ocultar o exagerar la condición y ampliar el alcance de la atención médica. Las compañías de seguros están abrumadas. [4]
3. Falta de talentos integrales y de alta calidad. Dado que el negocio de los seguros médicos comerciales implica conocimientos y habilidades en la profesión médica y en la profesión de seguros, requiere altas habilidades profesionales. Por lo tanto, para mantener el desarrollo constante del negocio de seguros médicos comerciales, es necesario establecer un equipo de gestión que comprenda los seguros y las leyes y tenga cierta experiencia clínica, y las compañías de seguros carecen de ese talento.
Por lo tanto, para cooperar activamente con la reforma del sistema médico y de salud de mi país y esforzarse por mejorar el nivel de gestión profesional del seguro médico comercial, la industria de seguros debe resolver enérgicamente los problemas anteriores y proporcionar más y más Mejores productos y servicios de seguros médicos comerciales. Mejorar efectivamente el nivel de seguridad médica para las personas.
3. Contramedidas y sugerencias para mejorar el seguro médico comercial
La combinación de seguro médico básico y seguro médico complementario
La combinación de seguro médico básico y seguro médico complementario El seguro está determinado por las condiciones nacionales y la fortaleza nacional de China. China es un país en desarrollo con una gran población, bases débiles, dificultades financieras y baja eficiencia corporativa. Por lo tanto, para garantizar que el seguro médico no sólo pueda desempeñar su papel de proteger la vida y estabilizar la sociedad, sino también satisfacer necesidades específicas en diferentes condiciones económicas, conviene implementar varios modelos de seguridad. La reforma del seguro médico es una enorme fuerza impulsora para que el seguro médico desempeñe plenamente su papel en el sistema de seguridad social de mi país. Esto también es importante para mejorar el nivel de gestión profesional del seguro médico, ofrecer más y mejores productos y servicios de seguro médico y mejorar eficazmente. el nivel de seguridad médica de la gente tiene un papel vital.
En los últimos años, el seguro médico en el sistema de seguridad social urbano de mi país ha mostrado una buena tendencia de desarrollo. Gracias a la implementación de la reforma del sistema médico y de salud, el sistema de seguridad social urbano de mi país se ha desarrollado bien, la cobertura del seguro médico se ha ampliado año tras año y el número de asegurados ha aumentado año tras año. Al final de cada año, el saldo acumulado del Fondo Nacional de Seguro Médico Básico aumenta año tras año. En 2005, el número de personas aseguradas aumentó en 94.565.438 en comparación con 2000, sentando una base sólida para el desarrollo del sistema de seguridad social urbano de China.
Tabla 2 Estadísticas sobre el número de personas que participan en el seguro médico básico en China de 2000 a 2005
Fuente de datos: Boletín Estadístico sobre el Desarrollo del Trabajo y la Seguridad Social del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de la República Popular China (2000 -2005)》.
(2) Desarrollar productos de seguro médico comercial con primas bajas y alta protección, es decir, productos de seguro médico comercial con deducibles altos y grandes cantidades.
Para compensar el hecho de que el seguro médico social no asume la responsabilidad de pagar grandes gastos médicos por encima del límite, algunos departamentos de seguro médico urbano confían a las compañías de seguros la creación de fondos de ayuda mutua para grandes gastos médicos. gastos, y las compañías de seguros son responsables de pagar los gastos por encima del límite. Por ejemplo, los empleados en Chongqing solo necesitan pagar 8 yuanes por mes y el empleador paga el 1% del salario promedio. Es decir, un empleado solo necesita pagar una prima promedio de alrededor de 100 yuanes por año, que puede cubrir los gastos médicos. por encima del límite de unos 30.000 yuanes y no hay límite de pago. Por lo tanto, es factible que las compañías de seguros desarrollen seguros médicos comerciales con altos deducibles y grandes montos en el mercado de seguros. [5]
Para un gran número de asegurados que han participado en el seguro médico social, el seguro médico comercial con deducibles elevados y grandes cantidades es especialmente adecuado para ellos. Por un lado, no tienen que volver a solicitar un seguro médico comercial ordinario, lo que les supone una falta de valor económico. Por otro lado, este tipo de seguro simplemente compensa la diferencia de que el seguro médico social no cubre los gastos médicos por encima del límite, por lo que también están protegidos las enfermedades graves y los grandes gastos médicos de las personas que participan en el seguro médico. Esta es también una forma eficaz de aprovechar plenamente el papel del seguro médico comercial en el sistema de seguridad social urbano.
(3) El seguro médico comercial es un complemento importante del seguro médico social
El seguro médico social y el seguro médico comercial pertenecen al ámbito del sistema de seguridad social, pero debido a su De diferentes naturalezas, tienen diferentes roles en la sociedad. El estatus y el papel en el sistema de seguridad también son diferentes. El seguro médico social es la base y el seguro médico comercial es un complemento importante. Los dos tienen ventajas complementarias y no pueden existir sin el otro.
En China, debido al corto período de seguro médico social y la acumulación limitada de fondos, las personas tienen que pagar una gran cantidad de gastos. En particular, los gastos médicos para algunas enfermedades graves y especiales superan con creces el máximo. límite de pago para la atención médica básica, lo que supone una pesada carga para las personas, mientras que el seguro médico comercial puede cubrir la mayoría de sus gastos médicos. En la actualidad, el rápido crecimiento de los gastos médicos ha ejercido una fuerte presión sobre la sociedad, las unidades y los individuos. De 1982 a 1996, la tasa de crecimiento anual promedio de los gastos médicos de China superó el 24%. Los gastos médicos totales de los empleados chinos alcanzaron los 77,37 mil millones de yuanes. El gasto médico promedio real por familia fue de 718,3 yuanes, lo que no incluye la atención médica pública ni la mano de obra. atención médica del seguro.
Para algunos grupos con ingresos estables y que disfrutan de seguridad médica social, el sistema de seguridad médica social sólo puede proporcionar la seguridad médica más básica, con una protección limitada y no puede satisfacer sus necesidades, mientras que el seguro médico comercial puede adaptarse a los altos niveles de seguridad. nivel y necesidades médicas especiales. Además, debido a la profundización de la reforma del sistema económico y la reforma del sistema de empleo empresarial de China, todavía hay un gran número de personas en la sociedad que carecen de seguro médico, como empleados de empresas privadas, autónomos, estudiantes y agricultores, y son particularmente ansiosos por comprar un seguro médico comercial.
El seguro médico básico sigue el principio de "nivel bajo, cobertura amplia" y proporciona principalmente seguro médico básico, lo que deja un amplio espacio para el desarrollo del seguro médico comercial. Para satisfacer las necesidades de establecer un sistema de seguro médico básico y un seguro médico de niveles múltiples, y promover el desarrollo del mercado de seguros médicos y del negocio de seguros médicos comerciales, frente al mercado de seguros médicos comerciales potencialmente enorme, la dirección del desarrollo del seguro médico comercial debe ser: en primer lugar, atención médica básica, artículos y gastos no cubiertos por el seguro médico básico, como medicamentos, diagnóstico y tratamiento y tarifas de servicios fuera de los "tres catálogos" del seguro médico básico; en segundo lugar, personas que no están cubiertas por el seguro médico básico; seguros, como los desempleados urbanos, los ancianos y los niños sin seguro médico, y los agricultores que no están cubiertos por el sistema de atención médica.
En la actualidad, el seguro médico comercial de China ofrece enormes oportunidades de negocio. Si la industria de seguros de China fortalece rápidamente el desarrollo y la promoción de productos de seguros médicos, promoverá el desarrollo y la mejora de la industria de seguros de China y eventualmente formará un nuevo sistema de seguridad médica que combine cuentas personales y fondos públicos.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.