¿Cuáles son las diferencias entre HMO, EPO, PPO y POS en los tipos de seguro médico en los Estados Unidos?

¿Qué tan diferente?

Una organización de mantenimiento de la salud (HMO) es una compañía de seguros administrada. Las HMO son los planes de seguro médico administrados más baratos. Las primas de los planes de seguro HMO son relativamente baratas y los pacientes tienen costos de bolsillo más bajos después de consultar a un médico.

El objetivo de HMO es brindar gestión de la salud de cada afiliado, enfatizando la prevención y la coordinación integral de los servicios médicos para mejorar la salud general del asegurado y con ello reducir los costos médicos. Por lo tanto, los planes HMO tienen más beneficios médicos preventivos, como exámenes físicos anuales gratuitos, vacunas y exámenes de mama femeninos para los miembros.

La desventaja del HMO es que es menos selectivo en cuanto al tratamiento médico. Cada HMO tiene su propia red de médicos y hospitales. Los afiliados deberán buscar tratamiento médico en una unidad de atención médica dentro de la red y la compañía aseguradora reembolsará los gastos relacionados, excepto en casos de emergencia. Si busca tratamiento médico en un hospital o clínica fuera de la red designada de la HMO, debe pagar todos los costos de su bolsillo.

Además, después de convertirse en miembro de HMO, la compañía de seguros le exigirá que designe a un médico como su médico de atención primaria. Un médico PCP suele ser un médico de familia, un internista o un pediatra. Cada vez que un paciente consulta a un médico, debe acudir primero al médico designado. En cierto sentido, los profesionales de la salud se convierten en guardianes de las compañías de seguros. Ésta es una de las formas en que las compañías de seguros controlan los costos médicos.

El beneficio de este modelo es que su médico está familiarizado con su salud general y puede coordinar el tratamiento. La desventaja es que los pacientes deben ser remitidos por su médico de atención primaria para consultar a un especialista o ser hospitalizados y, en ocasiones, este método de derivación puede retrasar la atención al paciente.

Si necesita consultar a un médico con más frecuencia, después de elegir un plan HMO, sus gastos médicos personales serán menores y podrá ahorrar relativamente en gastos médicos.

Una organización de proveedores preferidos (PPO) es un plan de seguro opcional entre pago por servicio y HMO. Las compañías de seguros PPO negocian con médicos y hospitales para obtener precios preferenciales por los servicios médicos. De esta manera, las compañías de seguros PPO pueden ofrecer un seguro médico más económico a sus miembros.

Después de inscribirse en un seguro PPO, la compañía de seguros proporcionará a los miembros una lista de proveedores dentro de la red. Los miembros pueden seleccionar el consultorio de su médico preferido de la lista. Cuando consulta a un médico en una institución médica de la red, puede obtener un precio con descuento para los miembros y la compañía de seguros pagará la mayor parte de los gastos médicos.

Los miembros de PPO también pueden elegir proveedores fuera de la red, pero la proporción de gastos personales es relativamente alta y la proporción de gastos médicos reembolsados ​​por la compañía de seguros es correspondientemente menor. Además, las instituciones médicas fuera de la red no reciben descuentos preferenciales en los servicios médicos, por lo que los gastos médicos son mayores.

La ventaja de PPO es que le brinda más opciones. El asegurado no necesita un médico de atención primaria designado ni una derivación a un especialista a través de un médico de atención primaria.

Participar en un plan de seguro PPO tiene más derechos a elegir médicos y hospitales, pero las primas de seguro de PPO suelen ser más altas que las de HMO.

Las organizaciones de proveedores exclusivos (EPO) generalmente exigen que sus miembros busquen tratamiento médico en una red de servicios médicos designada por la compañía de seguros.

El seguro no reembolsa a los afiliados gastos médicos fuera de la red de servicios médicos. Algunos seguros EPO pueden reembolsar emergencias en circunstancias especiales según circunstancias específicas, pero el reembolso no está garantizado.

Después de participar en un plan de seguro EPO, generalmente no es necesario designar un médico de atención primaria y puede consultar a un especialista sin una derivación.

Las primas de seguro y los gastos médicos (autopago, coseguro, etc.) del plan de seguro EPO son relativamente bajos, por lo que es un plan de seguro más económico. Sin embargo, el plan de seguro EPO solo reembolsa gastos médicos dentro de su red de servicios médicos y no reembolsa gastos médicos incurridos fuera de la red de servicios. Cuando los pacientes visitan a un médico o se someten a un examen, lo mejor es consultar en los hospitales, clínicas y laboratorios pertinentes si pertenecen a la red de servicios médicos designada por el plan de seguro.

Algunos planes de seguro EPO más económicos tienen redes de servicios médicos más pequeñas y hospitales, clínicas y otras instituciones médicas limitadas.

El punto de servicio (POS) es una forma de seguro que combina HMO y PPO. Es más selectivo que HMO y menos costoso que PPO.

El POS también cuenta con su propia red sanitaria. Al igual que las HMO, los miembros de POS deben designar un médico de atención primaria.

Cuando sea necesario, su médico de atención primaria debe derivarlo a un especialista en la red designada de su compañía de seguros para garantizar costos médicos reducidos.

Si busca tratamiento médico en un punto de venta, la proporción de gastos médicos pagados por el individuo es relativamente baja y la compañía de seguros correrá con la mayor parte de los gastos.

A diferencia de HMO, los miembros de POS también pueden acudir directamente a clínicas ambulatorias especializadas fuera de la red de POS. En este caso, la compañía de seguros del POS también te reembolsará parte de los gastos médicos, pero el deducible y copagos que debe pagar el paciente son relativamente altos. Por lo tanto, POS tiene la ventaja de primas HMO más bajas, pero también brinda a los miembros más opciones de tratamiento médico independiente.