Introducción a la hepatectomía izquierda
2 Referencia en inglés Hemihepatectomía izquierda
3 Nombre de la cirugía Hepatectomía izquierda
4 Clasificación Cirugía pediátrica/Cirugía hepática
5 Código ICD 50.3
La hepatectomía izquierda se utiliza comúnmente, especialmente para el cáncer de hígado y los cálculos en el conducto biliar del lóbulo izquierdo. El límite de resección está aproximadamente 0,5 cm a la izquierda de la fisura hepática mediana para evitar daños a la vena hepática media. La vena hepática media está dentro de la fisura hepática mediana y en el medio de la confluencia. El hígado es el órgano sólido más grande del cuerpo humano, ubicado en la parte superior derecha de la cavidad abdominal, debajo del diafragma. La mayoría se encuentran en las costillas derechas, y sólo unos pocos cruzan la línea media hasta la parte superior del abdomen y las costillas izquierdas. El hígado está formado por parénquima hepático y una serie de estructuras ductales. Los conductos intrahepáticos incluyen la arteria hepática, la vena porta, el sistema de conductos biliares y el sistema venoso hepático independiente. Los tres primeros están encerrados en una vaina de tejido conectivo (vaina de Glisson). Generalmente, el conducto biliar está en el frente, la arteria hepática en el medio y la vena porta en la parte posterior. Trabajan de la mano para entrar y salir del parénquima hepático a través del primer portal hepático. Este último viaja a lo largo de las fisuras interlobares y las fisuras interlobares, recoge el flujo sanguíneo del hígado y se fusiona en tres venas hepáticas: izquierda, media y derecha, y fluye hacia la vena cava inferior a través del segundo portal hepático. Además, hay algunas venas hepáticas pequeñas dispersas, llamadas venas hepáticas cortas, que se fusionan directamente con la vena cava inferior detrás del hígado. El número varía, con un promedio de aproximadamente 14. Si no se maneja con cuidado durante la resección hepática, provocará un sangrado masivo, por lo que se denomina tercera porta hepatis.
Lobación y segmentación del hígado: Según la estructura de hendidura en la superficie del hígado, se puede dividir en cuatro lóbulos: lóbulo izquierdo, lóbulo derecho, lóbulo cuadrado y lóbulo caudal. es incompatible con la estructura interna del hígado y no puede satisfacer las necesidades del hígado. Necesidad de intervención quirúrgica. A través de la investigación sobre el sistema de conductos internos del hígado, se descubrió que la distribución de los vasos sanguíneos y los conductos biliares en el hígado está segmentada. Hay un cierto suministro de sangre y drenaje de los conductos biliares en un área determinada, y también hay un cierto suministro. cantidad de drenaje venoso, por lo que se propuso el método de segmentación y segmentación del hígado.
Se puede ver en las muestras de corrosión del hígado que hay grietas evidentes entre los lóbulos y los segmentos del hígado. El hígado tiene principalmente tres fisuras, a saber, la fisura mediana, la fisura interlobulillar izquierda y la fisura interlobulillar derecha. Hay 2 fisuras intersegmentarias y 1 fisura dorsal. Estas fisuras dividen el hígado en dos mitades, cinco lóbulos y seis segmentos (Fig. 12.438+08.38+0).
Fisura media: Es la fisura principal oblicua. Desde la mitad de la fosa de la vesícula biliar hacia atrás y hacia arriba hasta el borde izquierdo de la vena cava inferior, el hígado se divide en mitades izquierda y derecha. Hay una vena hepática media que pasa por la línea media de la fisura.
Fisura interlobular: Es una fisura sagital. Se encuentra en el lado izquierdo de la fisura mediana, desde la muesca umbilical hasta donde la vena hepática izquierda ingresa a la vena cava. En la superficie del diafragma, está limitado por el ligamento falciforme ligeramente izquierdo. En la superficie visceral, está limitado por el surco longitudinal izquierdo, que divide el hemihígado izquierdo en el lóbulo interno izquierdo y el lóbulo externo izquierdo. La rama interlobar de la vena hepática izquierda cruza la fisura hepática.
Fisura interlobulillar derecha: Es una fisura oblicua casi horizontal. Ubicado en el lado derecho de la fisura mediana, desde el punto medio de la muesca de la vesícula biliar hasta la intersección del tercio medio y externo del borde derecho de la vena cava inferior, hacia atrás y hacia arriba, el hemihígado derecho se divide en el derecho lóbulo anterior y el lóbulo posterior derecho. Hay una vena hepática derecha en la fisura.
Fisura segmentaria izquierda: situada en el lóbulo lateral izquierdo, cerca del nivel horizontal, que fluye desde la vena hepática izquierda hacia la vena cava inferior, pasando por la unión del tercio medio y posterior de la vena izquierda. borde del hígado y girando hacia la superficie del hígado, dividiendo el lóbulo lateral izquierdo Dividido en secciones superior e inferior. Hay una vena hepática izquierda en la fisura.
Fisura intersegmentaria derecha: Esta fisura se sitúa en el lóbulo posterior derecho, cerca de la posición transversal, pasando por el lóbulo posterior derecho desde la muesca derecha hasta el punto medio del borde derecho del hígado, dividiendo el hígado derecho. lóbulo posterior en segmentos superior e inferior.
Fisura dorsal: situada en la mitad del borde superior posterior del hígado, delante del lóbulo caudado, donde la vena hepática desemboca en la vena cava inferior y separa el lóbulo caudado de otros lóbulos hepáticos.
El hígado se divide en seis segmentos mediante la división antes mencionada. Según la clasificación anterior, los cirujanos pueden realizar hemihepatectomía derecha, hemihepatectomía izquierda, trilobectomía derecha, lobectomía lateral izquierda y diversas resecciones de segmentos hepáticos. Si se extirpa el hígado derecho y el lóbulo interno izquierdo al mismo tiempo, se llama trilobectomía derecha; si se extirpa el hígado izquierdo y el lóbulo interno derecho, se llama trilobectomía izquierda y si se extirpa el lóbulo interno izquierdo y el derecho; Si se extirpa el lóbulo frontal, se trata de una lobectomía media. Debido a diferentes ubicaciones de invasión tumoral o diferentes rangos de traumatismo, además de las resecciones hepáticas regulares mencionadas anteriormente, también existen resecciones hepáticas irregulares, que han ido en aumento en los últimos años, y la comprensión de la "irregularidad izquierda y derecha" " se ha formado gradualmente.
Del 65438 al 0954, Couinaud dividió el hígado en ocho segmentos basándose en la distribución anatómica de las fisuras intrahepáticas y las venas portas, lo que poco a poco fue aceptado por todos. Estos ocho segmentos del hígado están representados por números romanos, es decir, el lóbulo caudado es el segmento I, el lóbulo lateral izquierdo es el segmento ⅱ y ⅲ, el lóbulo medial izquierdo es el segmento ⅳ, el lóbulo anterior derecho es el segmento ⅴ y ⅷ, y el el lóbulo posterior derecho es el segmento ⅵ y ⅶ (Figura 12.18.202). La resección quirúrgica de un segmento del hígado se llama segmentectomía; la resección de dos o más segmentos del hígado adyacentes al mismo tiempo se llama segmentectomía combinada; la resección de dos o más segmentos del hígado no adyacentes al mismo tiempo se llama resección segmentaria del hígado; resección de solo una parte de un segmento del hígado, conocida como hepatectomía subsegmentaria o subtotal. De esta manera, la segmentectomía hepática no sólo puede eliminar la enfermedad sino también conservar más tejido hepático normal, lo que resulta beneficioso para la recuperación de los niños enfermos.
La hemihepatectomía izquierda consiste en extirpar el lóbulo lateral izquierdo y el lóbulo medial izquierdo con la fisura mediana como límite (Figura 12.5438+08.438+0, 12.438+08.22).
7. Las indicaciones para la hepatectomía izquierda son aplicables a:
1. El hepatoblastoma es el tumor maligno del hígado más común en los niños y ocasionalmente se observa rabdomiosarcoma.
El carcinoma hepatocelular primario (CHC) también se presenta en niños mayores, a menudo en combinación con cirrosis. La metástasis es común en el neuroblastoma retroperitoneal y el nefroblastoma. Sólo cuando el tumor se limita a un determinado lóbulo y el tumor primario se puede extirpar, se indica que es un tumor secundario.
2. Tumores benignos, hemangiomas hepáticos, hemangioendotelioma y teratomas raros.
3. Quistes hepáticos Los quistes parasitarios son principalmente enfermedad hidatídica hepática, mientras que los quistes no parasitarios son comunes en el hígado poliquístico, especialmente en el lóbulo derecho del hígado. Si el quiste se limita a un lóbulo determinado, el hígado está gravemente dañado y es adecuado para la resección hepática.
4. Los pacientes con traumatismo hepático, daño hepático grave, trastorno del suministro de sangre al hígado irreparable o roto son adecuados para la resección hepática.
5. Lesiones inflamatorias localizadas que invaden extensamente el hígado y dañan gravemente el tejido hepático, como absceso hepático bacteriano crónico, tuberculosis hepática, absceso hepático amebiano crónico, etc.
6. Los cálculos del conducto biliar intrahepático se limitan a un lóbulo del hígado y las lesiones son graves y provocan atrofia del lóbulo hepático.
7. Sangrado del tracto biliar Cuando el sangrado biliar es causado por erosión de tumores malignos, rotura de vasos sanguíneos en el hígado o infección localizada en el hígado, es factible extirpar el sangrado y eliminar la causa.
Preparación preoperatoria 1. Antes de la cirugía, se deben controlar exhaustivamente el corazón, los pulmones, los riñones, el hígado y otras funciones para comprender la capacidad de estrés sistémico y la capacidad de reserva hepática del niño enfermo. Preste atención a si hay dolor lumbar causado por metástasis de cáncer de hígado en el historial médico; preste atención a si hay metástasis pulmonar, ascitis y caquexia durante el examen físico. Además, se requieren los exámenes preoperatorios necesarios, como pruebas de función hepática, ecografías o tomografías computarizadas, exploraciones con radioisótopos, pruebas de gammaglobulina fetal, etc.
2. La dieta preoperatoria es principalmente rica en proteínas, rica en carbohidratos y rica en fibra. Mejore activamente la anemia, mejore la resistencia del cuerpo, mejore el mecanismo de coagulación y reduzca las bacterias intestinales en un corto período de tiempo.
3. Los niños lesionados deben resistir activamente los golpes y corregir el desequilibrio de agua, electricidad y ácido-base.
4. Desde el 2º día antes de la cirugía, tomar de 4 a 8 g de neomicina o 0,2 g de metronidazol por vía oral 3 veces al día para prevenir infección postoperatoria o coma hepático.
5. Colocar sondas gástricas y urinarias antes de la cirugía.
6. Según el alcance de la resección hepática, preparar sangre fresca para uso intraoperatorio.
9 Anestesia y * * * Elija razonablemente la anestesia según el método quirúrgico, el tamaño y el estado general del niño. La anestesia general con intubación traqueal es eficaz, puede satisfacer en gran medida las necesidades de la cirugía, facilita el control de la circulación y la respiración intraoperatoria y mejora la seguridad de la cirugía, especialmente en niños críticamente enfermos. Sin embargo, la anestesia general aumentará la carga sobre el hígado y el efecto del fármaco en sí sobre el hígado no es bueno para los niños con insuficiencia hepática. Por lo tanto, la aplicación combinada de anestesia general y anestesia epidural continua está aumentando gradualmente, lo que tiene una buena relajación muscular, reduce los fármacos anestésicos, tiene poco impacto en el cuerpo del niño y tiene buenos efectos.
Los pacientes con función hepática deficiente deben utilizar anestesia epidural continua; para pacientes con función hepática regular o que pueden utilizar una incisión toracoabdominal combinada durante la cirugía, se puede utilizar la intubación traqueal para anestesia general. Se estima que es necesario bloquear el flujo sanguíneo portal durante la operación y se puede realizar un enfriamiento abdominal de acuerdo con las condiciones específicas durante la operación.
Debido a la evidente supresión de la función hepática y al aumento de la mortalidad postoperatoria, se eliminó la anestesia hipotérmica.
* * *: Posición supina
10 Pasos de la operación 1. La incisión común es una incisión oblicua debajo del margen costal derecho, que puede extenderse hacia la espalda derecha o debajo del margen costal izquierdo si es necesario, lo que puede satisfacer cualquier tipo de cirugía hepática sin toracotomía. Se han abandonado los cortes rectos.
Cortar el ligamento redondo del hígado, el ligamento coronario izquierdo, el ligamento triangular izquierdo, el ligamento falciforme, el ligamento hepatogástrico y parte del ligamento coronario derecho para liberar completamente el hígado izquierdo.
2. Cortar el ligamento hepatoduodenal y diseccionar la arteria hepática, la vena porta y la vía biliar. Primero se liga dos veces y se corta la arteria hepática izquierda, se hace una incisión en la vaina de Glisson en el surco transversal del portal hepático, se separa sin rodeos el borde inferior del lóbulo interno izquierdo del hígado de 1 a 1,5 cm y luego se expone el conducto hepático izquierdo y la parte transversal izquierda de la vena porta. El conducto hepático izquierdo se encuentra en la vena porta (Figura 12.18.23).
3. Utilice unas pinzas vasculares curvas para separar la rama izquierda de la vena porta y el conducto hepático izquierdo, y ligarlos y cortarlos respectivamente (Figura 12.438+08.24).
4. En la parte superior del hígado, corte el tejido hepático a lo largo del lado superior izquierdo del ligamento falciforme, separe la vena hepática izquierda y liguela, o suture directamente la vena hepática izquierda con una aguja grande. o extráigalo del parénquima hepático durante la sección del hígado. Ligar la vena hepática izquierda (Figura 12.18.25). Cuando se trata de la vena hepática izquierda, cabe señalar que la vena hepática izquierda a menudo se fusiona con la vena hepática media y entra en la vena cava inferior. Además, el borde posterior superior de la vena hepática izquierda a menudo discurre a lo largo del ligamento coronario, está ubicado en la superficie superficial del lóbulo lateral izquierdo del hígado y puede ingresar directamente a la vena cava inferior. Por lo tanto, es necesario distinguir claramente durante la separación para evitar daños a la vena hepática media o la vena cava inferior.
5. Hemihepatectomía izquierda: incisión de la cápsula hepática a 65438 ± 0 cm en el lado izquierdo de la fisura mediana y separe el tejido hepático con el mango del cuchillo o los dedos. Al encontrar vasos sanguíneos y conductos biliares, los clips los cortarán y unirán. La vena hepática media se ubica en la fisura mediana del hígado, por lo que al cortar el parénquima hepático no se debe dañar ni ligar su tronco. Sólo se debe ligar su rama izquierda (Figura 12.438+08.26).
Al resecar cerca de la segunda porta hepatis, hay muchas venas hepáticas cortas conectadas al segmento izquierdo del lóbulo caudado entre la vena cava inferior y el tejido hepático. Deben ligarse con cuidado y cortarse una por una. durante la operación. Las secciones del hígado se cubrieron con epiplón pediculado y luego se suturaron de forma intermitente. Para reducir el sangrado, utilice un cuchillo para microondas, un cuchillo ultrasónico, etc. Se puede utilizar para cortar el hígado y el sangrado de las rodajas de hígado se puede comprimir con una gasa salina tibia.
Cuando sea posible, se puede utilizar un bisturí de gas argón y también se puede utilizar pegamento de fibrina médico y gasa hemostática para ayudar a detener el sangrado. Coloque drenajes de cigarrillos y tubos de látex debajo de la sección del hígado.
Si el tumor en el lóbulo izquierdo del hígado es grande o hay adherencias extensas en la porta hepatis, será difícil exponer la porta hepatis. En este momento, se pueden liberar los ligamentos del hígado y bloquear la porta hepática a temperatura ambiente. Luego, el hígado se puede cortar rápidamente a lo largo del lado izquierdo de la fisura mediana a 1 cm. El conducto hepático izquierdo, la vena porta izquierda. y la rama izquierda de la arteria hepática se exponen en el hígado y se ligan y cortan. La obstrucción portal generalmente no excede los 20 minutos y no excede los 10 minutos cuando se combina con cirrosis hepática. Debe haber un descanso de 5 minutos entre bloqueos.
11 El tratamiento después de la hepatectomía izquierda es el siguiente:
1 Después de la hepatectomía, la función hepática se daña en diversos grados, y el grado depende del tamaño de la hepatectomía y de la cantidad. de la pérdida de sangre intraoperatoria, el período de tiempo para bloquear el portal del hígado varía. Por lo tanto, se debe controlar de cerca el daño de la función hepática después de la cirugía y se deben complementar cantidades suficientes de glucosa, vitamina C, vitamina K y vitamina B de manera oportuna. Si tiene anemia, necesita una transfusión de sangre.
2. Suplemente suficiente albúmina, una pequeña cantidad de plasma o sangre entera fresca dentro de las 2 semanas posteriores a la cirugía.
3. Utilice antibióticos de amplio espectro para reducir las bacterias intestinales y prevenir incisiones e infecciones abdominales.
4. Inhalación intermitente de oxígeno después de la cirugía para aumentar el suministro de oxígeno al hígado.
5. Evite el uso de fármacos que dañan el hígado y se metabolizan en el hígado, como la morfina, los barbitúricos y los fármacos hibernantes.
6. Si se sospecha coma hepático, nivel alto de amoníaco en sangre o anomalía mental, y hay signos de coma hepático, inyecte inmediatamente por vía intravenosa arginina o glutamato de sodio para prevenir el coma hepático.
Complicaciones 12 1. El sangrado intraabdominal a menudo es causado por el desprendimiento de los nudos que unen los vasos sanguíneos, una hemostasia incompleta en los cortes de hígado o trastornos del mecanismo de coagulación. Se deben utilizar fármacos hemostáticos después de la cirugía. Si se produce un shock hemorrágico o sale una gran cantidad de sangre fresca del tubo de drenaje, se debe realizar una laparotomía de inmediato para detener el sangrado con una transfusión de sangre activa.
2. Las úlceras por estrés pueden ocurrir después de una hemorragia gastrointestinal superior y una cirugía hepática. Se caracteriza por jugo gástrico con sangre o color marrón en el tubo del estómago, lo que puede provocar un aumento de la frecuencia cardíaca y una disminución de la presión arterial en casos graves. La descompresión gastrointestinal debe continuarse después de la operación y deben usarse antagonistas de los receptores H2. Cuando se encuentra sangrado, se pueden inyectar antiácidos y medicamentos hemostáticos en el tubo gástrico y, si es necesario, se puede usar somatostatina. El tratamiento quirúrgico debe realizarse en pacientes con sangrado masivo que resultan ineficaces con el tratamiento no quirúrgico.
3. La función del hígado restante debe evaluarse cuidadosamente antes y durante la cirugía, y el hígado debe protegerse activamente después de la cirugía.
4. Después de la resección hepática por infección abdominal, aunque se haya detenido el sangrado en la superficie del corte, todavía habrá fugas. Si el drenaje es deficiente, puede producirse una infección purulenta secundaria. Se manifiesta con fiebre alta e incluso shock tóxico. El tratamiento incluye la aplicación sistémica de antibióticos, punciones repetidas para extraer pus e inyección de antibióticos bajo la guía de ecografía B, y se evita en la medida de lo posible el drenaje quirúrgico.
5. La fístula biliar es causada por fuga de pequeños conductos biliares en el segmento del hígado, desprendimiento de la ligadura del conducto biliar o no se encontró lesión del conducto biliar durante la cirugía. Un drenaje deficiente puede provocar peritonitis. Si el drenaje es bueno, se formará una fístula, que normalmente sanará por sí sola.
6. Peritonitis biliar Si hay una ligadura grande del conducto biliar o necrosis en la herida del hígado, puede producirse una fuga de bilis y causar peritonitis biliar, que es una complicación grave. Por lo tanto, se debe minimizar la isquemia hepática durante la cirugía, la ligadura del conducto hepático debe ser firme y el drenaje posoperatorio debe ser adecuado. Una vez que se produce la fuga de bilis, se debe drenar adecuadamente.