¿Se puede reembolsar el seguro médico de los residentes sin hospitalización?

Los gastos ambulatorios del seguro médico para residentes se pueden reembolsar bajo ciertas condiciones. El alcance específico y la proporción del reembolso dependen de las políticas de seguro médico locales, incluida la selección de las instituciones médicas designadas, los umbrales de pago anual, las proporciones de reembolso, los límites máximos y otros factores.

La política de reembolso ambulatorio del seguro médico de residentes tiene como objetivo reducir la carga de los gastos médicos de los residentes asegurados. Las políticas pueden diferir en diferentes regiones, por lo que los residentes asegurados deben comprender las regulaciones locales específicas. El deducible anual significa que el asegurado debe cubrir una determinada cantidad de gastos médicos durante un año y el exceso sólo puede reembolsarse. El índice de reembolso y la línea de límite estipulan respectivamente la proporción y el límite máximo pagado por el fondo de seguro médico.

Los procedimientos y condiciones para el reembolso por parte del seguro médico para residentes son los siguientes:

1. Instituciones médicas designadas: debe buscar tratamiento médico en las instituciones médicas designadas especificadas por el seguro médico para pacientes ambulatorios.

2. Límite de reembolso: el primer nivel se puede reembolsar a 300 yuanes al año y el segundo nivel a 500 yuanes.

3. Ratio de reembolso: El ratio de reembolso para los consultorios ambulatorios de primer nivel y de segundo nivel es el mismo. Los hospitales de primer nivel (como los centros de salud municipales, los centros de servicios de salud comunitarios y algunas clínicas con seguro médico) no tienen una tarifa mínima y pueden reembolsar el 60%. Los hospitales de segundo nivel tienen una tarifa mínima de 200 yuanes (es decir, gastos inferiores a 200 yuanes); 200 yuanes no se pueden reembolsar), reembolso del 40%. Sólo se podrán reembolsar los gastos comprendidos en el catálogo del seguro médico.

4. Condiciones de reembolso: los artículos de tratamiento deben exceder el deducible antes de que puedan ser reembolsados, y se deben emitir los materiales de certificación pertinentes y cumplir con las condiciones de reembolso del seguro médico para pacientes ambulatorios.

5. Proceso de reembolso: las instituciones médicas pueden solicitar un reembolso después de que los materiales de revisión estén completamente preparados.

En resumen, el reembolso de los gastos del seguro médico ambulatorio para los residentes debe seguir las disposiciones específicas de las pólizas de seguro médico locales. Los residentes asegurados deben comprender en detalle y hacer un uso razonable de los recursos del seguro médico.

Base jurídica:

Ley de Seguro Social de la República Popular China

Artículo 28

Los fondos del seguro médico básico se utilizan para pagar para participación en seguros Gastos médicos de personal. Específicamente para el reembolso de gastos ambulatorios, los departamentos administrativos locales del seguro social formularán los detalles de implementación correspondientes de acuerdo con las leyes y políticas nacionales.

Artículo 29

La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico será pagada directamente por la agencia de seguro social, institución médica y farmacéutica. unidad de negocio. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.