Póliza de seguro médico para empleados de la ciudad de Lianyungang

Artículo 1 Con el fin de mejorar y mejorar aún más el sistema de seguro médico de los empleados (en lo sucesivo, seguro médico de los empleados), de conformidad con la "Ley de seguro social de la República Popular China" y los "Dictamenes del Comité Central del Consejo de Estado sobre la profundización de la reforma del sistema de seguridad médica" (Zhongfa [2020] No. 5), "Decisión del Consejo de Estado sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos" ( Guofa [1998] No. 44) y “Opiniones de la Oficina del Gobierno Provincial sobre la Implementación de la Coordinación a Nivel Municipal del Seguro Médico Básico”

Artículo 2 El seguro médico de los empleados debe cumplir con un nivel básico de seguridad médica que sea coherente con el nivel de desarrollo económico de la ciudad y la asequibilidad de todos los aspectos; adherirse a la cobertura total, garantías básicas, multinivel y sostenibles. Los servicios hospitalarios y ambulatorios deben adherirse a la cobertura de enfermedades graves, insistiendo en que el empleador y los empleados paguen conjuntamente; primas de seguro médico, y el fondo es recaudado y apoyado por la ciudad en su conjunto; insistiendo en la combinación de coordinación social y cuentas personales, insistiendo en determinar los gastos en función de los ingresos para lograr un equilibrio básico de ingresos y gastos del fondo, con un ligero margen; balance.

Artículo 3 El seguro médico de los empleados se coordinará a nivel municipal y la ciudad unificará las políticas básicas, normas de tratamiento, gestión de fondos, gestión de manejo, gestión designada y sistemas de información.

Artículo 4 El seguro médico para los empleados consiste en un seguro médico básico para los empleados, subsidios para grandes gastos médicos para los empleados, un seguro de enfermedad grave para los empleados y un seguro médico complementario.

Artículo 5 El departamento municipal de seguridad médica es responsable de la formulación, organización e implementación, supervisión y gestión de fondos de las pólizas de seguro médico de los empleados de la ciudad. Los departamentos de seguridad médica de los gobiernos populares de cada condado (incluido el distrito de Ganyu, el mismo más abajo) son responsables de la gestión del seguro médico de los empleados dentro de sus respectivas regiones administrativas.

El departamento financiero es responsable de la gestión de la cuenta financiera especial del fondo de seguro médico de los empleados y supervisa los ingresos y gastos del fondo; el departamento de auditoría lleva a cabo la auditoría y supervisión del fondo de seguro médico de los empleados; conforme a la ley.

Los departamentos de salud, supervisión del mercado, impuestos, recursos humanos y seguridad social, seguridad pública y otros deben coordinar y gestionar el seguro médico de los empleados de acuerdo con sus respectivas responsabilidades.

Capítulo 2 Alcance y Objeto del Seguro

Artículo 6 Organismos estatales, instituciones, empresas, grupos sociales, organizaciones económicas individuales, unidades privadas no empresariales, etc. dentro de la región administrativa de este Las unidades de empleo de la ciudad (en lo sucesivo denominadas unidades aseguradas) y sus empleados participarán en el seguro médico de los empleados de esta ciudad de conformidad con la ley.

Las personas desempleadas que reciban prestaciones del seguro de desempleo, las personas que hayan alcanzado la edad legal de jubilación para realizar los trámites de jubilación y disfrutar de las prestaciones del seguro de pensión y cumplir con el período de pago especificado en el seguro médico de los empleados (en adelante, jubilados) deberán participar en el seguro médico de esta ciudad de acuerdo con la normativa. Seguro médico para empleados.

Artículo 7 Hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, empleados a tiempo parcial que no hayan participado en el seguro médico básico para empleados del empleador y otro personal de empleo flexible (en adelante, personal de empleo flexible) dentro El área administrativa de esta ciudad es elegible. Puede participar en el seguro médico de los empleados.

Artículo 8 Los empleadores, empleados y empleados con estatus laboral flexible que participen en el seguro médico básico para empleados también participarán en subsidios de gastos médicos de gran monto para empleados (antigua asistencia médica de gran monto para empleados) y Seguro de enfermedad grave para empleados. Quienes no hayan participado en el seguro médico básico para empleados no podrán participar en los grandes subsidios para gastos médicos de los empleados ni en el seguro de enfermedades graves para los empleados.

Artículo 9 El seguro médico de los empleados se divide en cinco áreas de manejo de seguros (denominadas áreas aseguradas) a nivel de ciudad: el condado de Donghai, el condado de Guanyun, el condado de Guannan y el distrito de Ganyu.

Las agencias de seguro médico y las agencias de seguro social en las áreas aseguradas son responsables del manejo específico de los recibos y gastos del fondo de seguro médico de los empleados y del uso de los servicios relacionados.

Capítulo 3 Registro de Seguros y Recaudación de Fondos

Artículo 10 Los empleadores y los individuos deberán cumplir con las disposiciones de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" y el "Reglamento sobre Recaudación y Pago de las primas del seguro social de la provincia de Jiangsu". De acuerdo con las regulaciones, siga los procedimientos de registro para el seguro médico de los empleados y pague las tarifas del seguro según sea necesario.

Artículo 11 Métodos de recaudación de fondos del seguro médico básico:

(1) Las primas del seguro médico básico para los empleados deberán ser pagadas en su totalidad y a tiempo tanto por el empleador como por los empleados, y las personas aseguradas pagarán las primas del seguro médico básico que las unidades participantes retienen y pagan con cargo a sus ingresos salariales.

(2) El empleador deberá pagar primas de seguro médico básico para los empleados (incluidas las primas del seguro de maternidad de los empleados) a razón del 8% del salario total de los empleados en el año anterior, y los empleados deberán pagar primas de seguro médico básico. primas de seguro a razón del 2% del total de los ingresos salariales del seguro del año anterior. Las primas del seguro médico pagadas por los empleados individuales serán retenidas y pagadas por el empleador.

Las personas con empleo flexible que participan en el seguro pueden optar por pagar la prima del seguro médico básico del empleado a una tasa del 9% y disfrutar de los beneficios del seguro médico del empleado de acuerdo con las regulaciones, con referencia a los fondos transferidos al cuenta personal de los empleados empleados también pueden elegir que se pague el 5,5% de las primas del seguro médico básico y disfrutar únicamente de los beneficios pagados por el fondo mancomunado del seguro médico de los empleados, y no están incluidos en los fondos de la cuenta personal.

(3) Los límites superior e inferior de la base de pago se determinan de acuerdo con los estándares emitidos por la provincia de Jiangsu.

Artículo 12 Las normas para los grandes subsidios médicos para los empleados y la recaudación de fondos de seguro de enfermedades críticas para los empleados serán estudiadas y determinadas por el departamento de seguridad médica municipal junto con los departamentos pertinentes. Si participa en el seguro como empleado flexible, las tarifas del seguro para los subsidios de gastos médicos de los empleados grandes y los gastos personales del seguro de enfermedades críticas de los empleados deben pagarse en su totalidad.

La parte de los grandes subsidios para gastos médicos de los empleados y del seguro de enfermedades críticas de los empleados que requiere pago personal se pagará desde cuentas personales. Para los asegurados que no han establecido cuentas personales, los grandes subsidios para gastos médicos y las primas de seguro de enfermedades críticas que pagan personalmente deben pagarse junto con las primas del seguro médico básico.

Artículo 13 Dentro de la región administrativa de esta ciudad, todas las unidades que participan en el seguro médico de los empleados, excepto el subsidio médico nacional para funcionarios públicos, pueden participar en el seguro médico complementario. Las primas del seguro médico complementario las paga el empleador mensualmente sobre la base del 4% de la suma de los salarios totales de los empleados y las pensiones de los jubilados. Los empleados individuales no pagan primas del seguro médico complementario.

Artículo 14 Cuando el empleador se divida, fusione, reorganice, fusione, transfiera, arriende, contrate, etc. , quienes asuman el control o continúen operando deberán pagar las primas del seguro médico de los empleados de acuerdo con la reglamentación. Si un empleador termina su contrato por quiebra, cancelación, disolución u otros motivos, dará prioridad al pago de las primas del seguro médico adeudadas a sus empleados de conformidad con las normas nacionales, provinciales y municipales pertinentes, y pagará primas únicas de seguro médico para sus empleados. jubilados por un número determinado de años.

Si un empleador viola las normas nacionales, provinciales o municipales sobre el cobro y pago de primas de seguros médicos, será tratado de conformidad con las normas pertinentes.

Artículo 15 Las cuotas de participación en el seguro médico de los empleados no podrán ser aplazadas ni reducidas salvo por motivos estatutarios. Si el empleador no paga las primas del seguro médico del empleado en su totalidad y a tiempo, la agencia de cobranza de primas del seguro médico del empleado ordenará que las primas del seguro médico del empleado se paguen dentro de un límite de tiempo o para compensar el monto, y una tarifa por pago atrasado. del 0,05% se impondrá diariamente a partir de la fecha del incumplimiento si el empleador no paga dentro del plazo, será manejado por los departamentos administrativos pertinentes de conformidad con la ley;

Artículo 16 El departamento de seguridad médica municipal, de acuerdo con las tareas asignadas por la provincia para ampliar la cobertura del seguro médico de los empleados, descompondrá el plan de cobertura del seguro médico de los empleados a cada condado al comienzo de cada año.

Capítulo 4 Fondo General y Cuenta Personal

Artículo 17 El fondo de seguro médico de los empleados se divide en fondo global y cuenta personal. Entre ellos, el fondo general consta del fondo general del seguro médico básico de los empleados, el fondo de subsidio de grandes gastos médicos de los empleados y el fondo de seguro de enfermedades críticas de los empleados.

Artículo 18 Las cuentas personales son parte integrante del fondo de seguro médico básico de los empleados. Las cuentas personales y el fondo de seguro médico básico de los empleados constituyen en conjunto el fondo de seguro médico básico de los empleados.

Artículo 19: Parte de las primas del seguro médico básico pagadas por el empleador se acreditarán a cuentas personales y la parte restante se utilizará para constituir un fondo colectivo todas las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados activos; se acreditarán en cuentas personales.

Todos los grandes subsidios para gastos médicos y las tarifas de participación en seguros de enfermedades críticas para empleados pagados por empleadores e individuos se utilizarán para establecer un fondo común.

Artículo 20: Las cuentas personales se incluyen en una determinada proporción de la base de pago personal (los jubilados utilizan sus propias pensiones) mensualmente. Los estándares de inclusión específicos son determinados por el departamento de seguridad médica municipal en conjunto con. Los departamentos municipales correspondientes de acuerdo con la normativa nacional y provincial determinarán los requisitos de documentación.

Artículo 21 Los fondos de la cuenta personal se utilizan principalmente para pagar gastos de bolsillo de las personas aseguradas dentro del alcance de las pólizas de seguro médico de las instituciones médicas designadas, para pagar grandes subsidios de gastos médicos para sus empleados y para participar en el seguro de enfermedades críticas de los empleados y pagar otras tarifas de cumplimiento exigidas por el estado, la provincia y la ciudad.

Cuando una persona asegurada utiliza una tarjeta de crédito para pagar un tratamiento médico o medicamentos, cualquier gasto de bolsillo incurrido se pagará primero con fondos de su cuenta personal.

Artículo 22 El principal y los intereses de la cuenta personal pertenecen al asegurado y pueden ser transferidos para uso y herencia conforme a la ley, y no pueden ser objeto de apropiación indebida para otros fines. Cuando se transfiere la relación de seguro médico del asegurado, el saldo de su cuenta personal se transferirá a la agencia de seguro médico para los nuevos empleados asegurados.

Capítulo 5 Condiciones para disfrutar de los beneficios

Artículo 23 El seguro médico de los empleados se pagará primero y luego disfrutará de los beneficios. Los empleadores y los individuos deben pagar las tarifas de manera rápida, completa y continua de acuerdo con las regulaciones.

Artículo 24 El personal que participe en el seguro médico del empleado por primera vez disfrutará de un período de espera para recibir beneficios dentro de los 3 meses siguientes a la fecha de pago de la prima del seguro médico básico del empleado, y disfrutará del pago del seguro médico del empleado. fondo común de seguro después de 3 meses de tratamiento. Durante el período de espera para recibir beneficios, las cuentas personales se pueden utilizar normalmente.

Artículo 25 Los empleados que participen en un seguro médico disfrutarán de los beneficios del seguro médico de empleado a partir del día siguiente de la suspensión del pago por 3 meses, si el pago se suspende por más de 3 meses, los empleados tendrán derecho al empleado; beneficios del seguro médico durante 3 meses a partir del día siguiente de la suspensión del pago. Posteriormente, disfrutará de los beneficios de pago del fondo unificado.

Artículo 26 El seguro médico básico de los empleados implementará un sistema de límite de pago anual, incluyendo el período de pago estimado y el período de pago real. Antes de que se instaurara el sistema de seguro médico en cada lugar asegurado, los empleados asegurados que cumplieran las normas nacionales y provinciales en cuanto a duración de servicio o años de trabajo se consideraban años de pago del seguro médico; los años de pago reales del seguro médico sólo se referían a la cantidad real de empleados; primas de seguro médico después del lanzamiento del sistema de seguro médico.

Alcanzar la edad legal de jubilación, realizar los trámites de jubilación y disfrutar de los beneficios del seguro de pensión. Antes de jubilarse, debe encontrarse en estado de pago continuo. El período mínimo de pago es de 25 años para los hombres y de 20 años para los hombres. mujeres. Los años de pago reales son más de 10 años. Después de la jubilación, los empleados ya no pagarán primas de seguro médico básico y disfrutarán de los beneficios del seguro médico para jubilados.

Los asegurados que hayan alcanzado la edad legal de jubilación y cuyos años de pago no hayan alcanzado lo establecido en el párrafo anterior podrán realizar un pago único de acuerdo con la base de pago y ratio de pago prescritos o continuar pagando. después del número de años prescrito y disfrutar de los beneficios del seguro médico para jubilados. Si elige realizar un pago único, solo se calculará el período de pago y todas las tarifas de pago se incluirán en el fondo del seguro médico básico del empleado y los fondos de la cuenta personal no se repondrán.

Artículo 27 Cuando cambie la relación de seguro social de un asegurado, el empleador o el individuo deberá realizar oportunamente los procedimientos de transferencia de la relación de seguro médico. Los años de pago del seguro médico del asegurado se pueden calcular de forma acumulativa.

A los asegurados que ya hayan disfrutado de las prestaciones del seguro médico de jubilado no se les transferirá su relación de seguro médico.

Artículo 28 Para las personas aseguradas que tienen empleo móvil entre regiones, el número de años que han pagado el seguro médico de los empleados se puede calcular de forma acumulativa. Para los empleados que deberían participar en el seguro médico para empleados pero eligen participar en el seguro médico para residentes urbanos y rurales, el período de pago para participar en el seguro médico para residentes urbanos y rurales se puede calcular combinando el método de pago atrasado con el pago del seguro médico para empleados. período. El método específico es formulado por el departamento de seguridad médica municipal.

Capítulo 6 Beneficios del Seguro Médico para Empleados

Artículo 29: La caja de seguro médico pagará los gastos incurridos por los asegurados en las instituciones médicas designadas de acuerdo con la reglamentación. El alcance del impago por parte del fondo se implementará de conformidad con las leyes, reglamentos y políticas pertinentes.

Artículo 30 Los beneficios del seguro médico para empleados incluyen principalmente coordinación ambulatoria, enfermedades crónicas ambulatorias, artículos específicos para pacientes ambulatorios, protección de medicamentos especiales para pacientes ambulatorios (medicamentos especiales), enfermedades especiales, rescate de emergencia, hospitalización (camas familiares, salas de día)) , seguro de enfermedades críticas y otras categorías de beneficios. Los beneficios del seguro médico deben definir claramente el estándar de pago mínimo, la proporción de pago y el límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico.

Las normas específicas para los beneficios del seguro médico de los empleados serán determinadas por el departamento de seguridad médica municipal junto con los departamentos pertinentes.

Artículo 31: El fondo de subsidio de grandes gastos médicos se utiliza para pagar los gastos médicos incurridos por los asegurados dentro del alcance de la póliza que exceden el límite de pago anual del fondo común del seguro médico básico. Los beneficios del subsidio de gastos son los mismos que los beneficios del seguro médico básico, se disfrutan al mismo tiempo y se suspenden al mismo tiempo.

Artículo 32: Después de que los gastos médicos incurridos por los participantes del seguro médico de los empleados en un año de seguro médico se paguen de acuerdo con las regulaciones a través del seguro médico básico de los empleados y los grandes subsidios para gastos médicos, el individuo deberá asumir los gastos médicos que cumplan. gastos La parte del costo que excede el umbral del seguro de enfermedades críticas será pagada por el fondo de seguro de enfermedades críticas del empleado en una proporción prescrita. No existe un límite máximo de beneficios anuales para el seguro de enfermedades críticas de los empleados.

Artículo 33: Establecer y mejorar un mecanismo de pago diferenciado de los fondos del seguro médico de los empleados, promover la construcción de un sistema jerárquico de diagnóstico y tratamiento y un sistema de servicios por contrato del médico de familia, y orientar la formación de una orden médica razonable . En función de la población asegurada, los tipos de instituciones médicas, los tipos de enfermedades y los diferentes gastos médicos, se pueden establecer de manera científica y razonable los estándares mínimos de pago, las proporciones de pago y los límites máximos de pago de los fondos generales diferenciados.

Capítulo 7 Gestión del tratamiento médico Artículo 34: Los asegurados buscan tratamiento médico y compran medicamentos en instituciones médicas designadas con tarjetas de seguridad social y otros certificados médicos. La parte de los gastos médicos pagada por el fondo del seguro médico. manejados por Instituciones y las instituciones médicas designadas liquidarán las cuentas de acuerdo con las regulaciones.

Artículo 35 El seguro médico de los empleados implementará el catálogo de medicamentos del seguro médico, elementos de diagnóstico y tratamiento, material médico especial e instalaciones de servicios médicos que determine el estado y la provincia. Según las regulaciones, los gastos médicos incurridos por las personas aseguradas que utilizan medicamentos de Clase B, artículos de servicios médicos, materiales médicos especiales e instalaciones de servicios médicos del catálogo serán pagados primero por el individuo y luego disfrutarán de los beneficios de acuerdo con la proporción de reembolso prescrita. .

A excepción del rescate de emergencia, las instituciones médicas designadas deberán cumplir con su obligación de notificar cuando utilicen medicamentos, materiales médicos, artículos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios médicos de mayor precio que no estén cubiertos por el pago del seguro médico; Si no notifica, qué sucede. El costo correrá a cargo de las instituciones médicas designadas. Los alcances y procedimientos de la notificación previa deberán cumplir con las normas y acuerdos pertinentes sobre servicios médicos en las instituciones médicas designadas del seguro médico básico nacional, provincial y municipal.

Artículo 36 Las personas reasentadas, residentes de larga duración y permanentes en otros lugares (en adelante, foráneos) y las personas remitidas desde otros lugares deberán realizar los trámites de registro de conformidad con la reglamentación y disfrutar de los beneficios médicos prescritos. beneficios del seguro.

Artículo 37: Los pacientes con trauma o intoxicación deben ser examinados primero. Quienes cumplan con las condiciones para el pago del seguro médico podrán disfrutar de los beneficios del pago del fondo del seguro médico.

Artículo 38 Excepto en caso de rescate de emergencia, el fondo de seguro médico no cubrirá los gastos médicos incurridos por los asegurados en instituciones médicas no designadas.

Artículo 39 Si las personas aseguradas están aseguradas repetidamente en diferentes regiones o diferentes tipos de seguro médico, no se permite el tratamiento repetido.

Artículo 40 El año de liquidación del seguro médico de los empleados es del 1 de octubre al 1 de febrero.

Capítulo 8 Supervisión y Gestión de Fondos

Artículo 41 El fondo del seguro médico de los empleados se administrará en una cuenta financiera especial del fondo del seguro social municipal y se contabilizará y asignará por separado. para fines especiales y no serán objeto de apropiación indebida. Los departamentos de auditoría, finanzas y otros deben fortalecer la supervisión y gestión de los fondos. El departamento de seguridad médica municipal anunciará periódicamente al público el saldo de los fondos del seguro médico de los empleados y aceptará activamente la supervisión social. De acuerdo con el principio de "determinar los gastos en función de los ingresos, equilibrar los ingresos y gastos y realizar ligeros ahorros", la liquidación se llevará a cabo de acuerdo con los requisitos de "control del volumen total, liquidación mensual, cuentas finales de fin de año, evaluación de calidad , y reparto de gastos excesivos ". El método de liquidación específico será determinado por el departamento de seguridad médica municipal Desarrollado en conjunto con los departamentos municipales pertinentes.

Artículo 42 Los gastos en que incurran los asegurados en servicios ambulatorios, hospitalización, tratamiento en cama domiciliaria y compra de medicamentos en instituciones médicas designadas, formarán parte del pago con cargo a la caja del seguro médico y serán asumidos por la persona designada. instituciones médicas. La agencia gestora realiza pagos mensuales con instituciones médicas designadas; los gastos médicos pagados por individuos son cobrados de las personas aseguradas por instituciones médicas designadas.

Artículo 43: Implementar plenamente el método de pago del seguro médico compuesto múltiple bajo control de monto total, fortalecer la administración de fondos, controlar el crecimiento irrazonable de los gastos médicos, garantizar la atención médica básica para los asegurados y garantizar la operación segura de los fondos. .

Artículo 44: Las instituciones médicas designadas para el seguro médico de los empleados implementarán la gestión del acuerdo, y los derechos y obligaciones de ambas partes se aclararán mediante la firma de un acuerdo de servicio de seguro médico.

Las instituciones médicas designadas deben implementar estrictamente las políticas de seguro médico de los empleados y los acuerdos de servicios de seguro médico, aceptar conscientemente la supervisión del departamento de seguridad médica y esforzarse por brindar servicios médicos eficientes y de alta calidad a las personas aseguradas.

Artículo 45 Si las unidades pertinentes y su personal y los asegurados violan las normas pertinentes, serán tratados de conformidad con la ley y los reglamentos; si son sospechosos de haber cometido un delito, serán trasladados a la justicia; órganos de investigación de responsabilidad penal.

Capítulo 9 Tratamiento Médico del Personal Relevante

Artículo 46: Se coordinarán los gastos médicos del personal retirado y militar discapacitado de grados uno al sexto, y el tratamiento médico específico se implementará en de acuerdo con las regulaciones pertinentes.

Artículo 47: Sobre la base de participar en el seguro médico básico, los funcionarios estatales implementarán un sistema de subsidio médico para funcionarios.

Capítulo 10 Disposiciones complementarias Artículo 48 El departamento municipal de seguridad médica podrá, de acuerdo con los cambios en las leyes, reglamentos, normas y documentos de políticas, combinados con el nivel de desarrollo económico y social de la ciudad y el funcionamiento de los fondos de seguro médico. , trabajar con los departamentos relevantes Ajustar y mejorar oportunamente los estándares de financiamiento del seguro médico de los empleados, los niveles de tratamiento, la gestión de servicios y otras políticas. Si se trata de cambios importantes, deberán presentarse al gobierno municipal para su aprobación de conformidad con la ley.

Artículo 49: Las presentes Medidas entrarán en vigor el 1 de enero de 2021.